Aanvraagformulier

Tip: zorg dat je alle informatie en bijlagen bij de hand hebt, want je kunt tussendoor niet opslaan.

Velden met een * zijn verplicht.

Contactgegevens organisatieNaam organisatie *
Juridische rechtsvorm (stichting, BV, etc) *
Website
Correspondentie adres *
Postcode *
Plaats *
Naam contactpersoon (direct betrokken bij uitvoering) *
Functie contactpersoon *
E-mail adres contactpersoon *
Telefoonnummer contactpersoon *

Gegevens tekenbevoegdeNaam tekenbevoegde *
Functie tekenbevoegde *

1. Hoe heet je initiatief? Naam initiatief? *

2. KernideeVanuit welke ervaring komt dit idee? Wat wil je veranderen in het dagelijks leven, voor welke mensen? *

3. InnovatieWat is nieuw en/of anders aan je idee? *

4. OrganisatieWie is verantwoordelijk voor de uitvoering? Met wie ga je samenwerken en op welke manier? Namen graag *

5. WerkwijzeWelke methodes gebruik je? Hoe ziet de co-creatie eruit? *

6. PlanningWat is de looptijd, start- en einddatum van het initiatief? *

7. VoortbestaanWelke ideeën leven er over financiering, eigenaarschap en implementatie na de ondersteuning periode? *

8. Kosten

Het is handig om eerst de toelichting op de begroting te lezen voordat je de verplichte AIF excelbegroting invult en bijsluit.

Wat zijn de totale kosten van het initiatief? *
Hoe worden de kosten gedekt? *
Hoeveel vraag je bij Agis Innovatiefonds aan? *
Waarom dit bedrag? *
Bij welke andere instantie(s) zijn bijdragen aangevraagd en welke beslissingen zijn daarover bekend? *

BijlagenPlan van aanpak *
Gedetailleerde begroting *
Uittreksel uit registers van de kamer van Koophandel (maximaal 3 maanden oud) *
Statuten *
Financiële jaarstukken van de afgelopen twee jaar beschikbaar? *
Upload jaarstukken
Upload jaarstukken
Overige documenten
Overige vragen/opmerkingen

Ondertekening

Algemene voorwaarden

Ja, ik ben op de hoogte van de voorwaarden. *
De aanvraag wordt gedaan met instemming van de tekenbevoegd aanvrager. *

Bevestiging geen robot

Op dit formulier is een beveiliging actief. Los de som op om verder te gaan, en gebruik cijfers in het antwoord.